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　　第一章   總則

　　第一條  為了提高醫(yī)院和社康中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，有效預(yù)防及正確處理醫(yī)療事故，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及其相關(guān)配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行為的相關(guān)法律、法規(guī)制定本預(yù)案。

　　第二條  本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　第三條  醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

　　第四條  處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、有法可依、處理恰當(dāng)。

　　第二章   醫(yī)療事故的預(yù)防

　　第五條  醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室、社康中心應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認(rèn)真履行各自職責(zé)，樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

　　第六條  醫(yī)院、社康中心每年四次組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)、輪訓(xùn)以及各種會議強調(diào)通報等方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識。特別要學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》等。

　　第七條  醫(yī)院、社康中心所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛(wèi)生管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)禁假藥、劣藥進(jìn)入醫(yī)院、社康中心，醫(yī)院藥品管理委員會負(fù)責(zé)把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守毒麻藥品的管理和使用規(guī)定。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好麻醉藥品使用卡的發(fā)放和管理工作，做好藥品臨床研究管理工作。

　　第八條  醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及安全防護(hù)規(guī)章制度。

　　第九條  醫(yī)院設(shè)備和物資部門要嚴(yán)把醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品的準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并由醫(yī)療儀器招標(biāo)采購委員會和衛(wèi)生材料招標(biāo)采購委員會進(jìn)行監(jiān)控。對于不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的醫(yī)療儀器和衛(wèi)生材料堅決不能購進(jìn)。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。

　　第十條  醫(yī)院后勤保障部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。把好病房膳食供應(yīng)質(zhì)量關(guān)。

　　第十一條  醫(yī)院、社康中心應(yīng)當(dāng)對所聘用人員、進(jìn)修人員等實行準(zhǔn)入管理制度，加強進(jìn)修生、實習(xí)生的培訓(xùn)和管理。

　　第十二條  醫(yī)院感染控制部門應(yīng)當(dāng)做好院內(nèi)感染的監(jiān)控和管理工作，各科室、社康中心應(yīng)當(dāng)做好污染物的處理工作，最大限度的降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

　　第十三條  醫(yī)院、社康中心應(yīng)當(dāng)認(rèn)真抓好窗口服務(wù)工作，保證專家按時出診，嚴(yán)格按專業(yè)診病及收治病人。

　　第十四條 醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院、社康中心實行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實行醫(yī)療管理委員會、科室（中心）醫(yī)療質(zhì)量控制小組和醫(yī)務(wù)人員個人三級管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責(zé)任人，各分管副院長、相關(guān)職能部門都有直接的管理責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)為：

　?。ㄒ唬┙逃骷夅t(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

　?。ǘ徯ａt(yī)院醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。

　　（三）管理及控制各科室、社康中心診療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　?。ㄋ模χ卮筢t(yī)療事故爭議應(yīng)及時進(jìn)行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度全院通報一次。

　　（五）對醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改進(jìn)行討論并形成初步意見，提交醫(yī)院辦公會議審議。

　　第十五條  醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，在委員會和醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的職責(zé)為：

　?。ㄒ唬┚唧w負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。

　?。ǘ┒酱俑骺剖摇⑸缈抵行摹度提t(yī)療質(zhì)量控制實施細(xì)則》的實施。

　?。ㄈ┟吭抡匍_醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室、社康中心質(zhì)量控制過程中存在的問題。

　?。ㄋ模┟吭鲁椴楦骺剖易≡涵h(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預(yù)措施，并向院長及分管副院長匯報。

　?。ㄎ澹┟吭率占T診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后向相關(guān)科室通報并提出整改意見。

　　（六）每季度提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和績效工資掛鉤。

　?。ㄆ撸┟考径染庉嬦t(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　第十六條  醫(yī)院各科室、社康中心成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科（中心）主任、副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成，科（中心）主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人，小組成員進(jìn)行具體分工，分別負(fù)責(zé)科室（中心）各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖遥ㄖ行模┽t(yī)療質(zhì)量控制小組的職責(zé)為：

　　（一）結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科室（中心）疾病診療、護(hù)理常規(guī)、醫(yī)療事故預(yù)防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。

　　（二）制定本科室（中心）《全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細(xì)則》并組織實施，責(zé)任落實到人并與績效工資掛鉤。

　?。ㄈ┟吭陆M織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。

　?。ㄋ模┛剖遥ㄖ行模┴?fù)責(zé)人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科室（中心）有關(guān)的問題，制定整改措施。

　　第十七條  醫(yī)務(wù)人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施。

　　第十八條  醫(yī)務(wù)科的職責(zé)為：

　?。ㄒ唬┙M織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)、考試和輪訓(xùn)的方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故的防范意識；

　?。ǘ┒酱俸蛥f(xié)助各科室、社康中心主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；

　?。ㄈ┍O(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療事故防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療事故預(yù)防和處理措施；

　?。ㄋ模┲笇?dǎo)、協(xié)助門診和科室對無醫(yī)療缺陷醫(yī)療事故爭議的處理；指導(dǎo)及參與有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議的處理，包括協(xié)商和解、申請事故鑒定和訴訟；

　?。ㄎ澹┘皶r總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療事故整改經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃；

　?。徟t(yī)療文件的復(fù)印和封存。

　　第十九條  預(yù)防保健科及相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強對傳染病人的管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進(jìn)行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。

　　第二十條  各臨床科室使用的血液及血液制品必須經(jīng)醫(yī)院輸血科統(tǒng)一配送，輸血科和臨床各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血和成分輸血應(yīng)當(dāng)履行簽字手續(xù)。

　　第二十一條  醫(yī)院各科室、社康中心及各級醫(yī)療人員要不斷強化預(yù)防醫(yī)療事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中，簽訂《科室（中心）醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書》；各臨床科室要與入院病人簽訂《醫(yī)患關(guān)系合約》；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。

　　第二十二條  醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行各自職責(zé)，要有強烈的責(zé)任心；遵守勞動紀(jì)律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范實施細(xì)則》，不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)務(wù)、人事、監(jiān)察等部門定期督察。

　　第二十三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認(rèn)真履行自己權(quán)利與義務(wù)。實行首診負(fù)責(zé)制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹茫坏贸鼍吲c自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。社康中心對危重病人實施緊急處置后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，進(jìn)一步檢查和治療，不得截留危重病人。

　　第二十四條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院制定的《接受手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的病人必須履行簽名手續(xù)的規(guī)定》。開展新技術(shù)、新項目應(yīng)遵守醫(yī)院制定的《新技術(shù)、新項目管理方法》。

　　第二十五條  醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院《醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定》。

　　第二十六條  各科應(yīng)當(dāng)每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)科室安全情況，設(shè)立醫(yī)療事故爭議登記本，指定專人負(fù)責(zé)并做好記錄，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期檢查。

　　第二十七條  嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》，對病案進(jìn)行科學(xué)管理和利用。認(rèn)真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復(fù)印和封存嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章  醫(yī)療事故爭議的處理

　　第二十八條  醫(yī)療事故的處理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》的程序進(jìn)行。醫(yī)療事故爭議的處理嚴(yán)格按照本預(yù)案進(jìn)行。具體處理方法如下：

　?。ㄒ唬┰罕静堪l(fā)生的醫(yī)療事故爭議由有關(guān)職能部門按職責(zé)要求處理，醫(yī)務(wù)科為處理醫(yī)療事故爭議的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)部門。

　?。ǘ┥缈抵行陌l(fā)生醫(yī)療事故爭議后，必須先由社康中心負(fù)責(zé)人親自組織處理，不得隨意推諉；同時應(yīng)采取有效措施，必要時由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)；病歷復(fù)印和封存按本預(yù)案第二十七條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。社康中心難以處理的醫(yī)療事故爭議，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門協(xié)助處理。

　?。ㄈ┽t(yī)療方面的醫(yī)療事故爭議，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查討論，初步將爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。

　　1、存在下列情況，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：（1）存在醫(yī)療缺陷，可能構(gòu)成醫(yī)療事故的。（2）雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧嚴(yán)重，影響重大或嚴(yán)重擾亂工作秩序的。

　　2、發(fā)生下列情況的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故；（2）導(dǎo)致3人以上人身損害后果；（3）上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　?。ㄋ模o醫(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，由相關(guān)科室或社康中心進(jìn)行解釋，爭取和解；必要時由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科協(xié)助處理。

　?。ㄎ澹τ嗅t(yī)療缺陷的醫(yī)療事故爭議，相關(guān)科室或社康中心應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)組織討論，社康中心負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)3天內(nèi)作出口頭答復(fù)，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應(yīng)當(dāng)由相關(guān)科室或社康中心負(fù)責(zé)在一周內(nèi)準(zhǔn)備書面答復(fù)材料，材料交醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審定后答復(fù)并存檔。必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或者相關(guān)職能處室組織科主任、社康中心主任、當(dāng)事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達(dá)成共識，并爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達(dá)到共識，可以通過行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，所需材料由相關(guān)科室、社康中心在鑒定前1周準(zhǔn)備完畢，并報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，再上報區(qū)衛(wèi)生行政部門。需要通過訴訟解決的醫(yī)療事故爭議，所需材料由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭組織準(zhǔn)備，相關(guān)科室、社康中心人員必須密切配合，并由科室、社康中心負(fù)責(zé)人出任訴訟代理人之一，必要時由醫(yī)院聘請律師參與訴訟。

　?。┌l(fā)生醫(yī)療事故爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室、社康中心醫(yī)療工作秩序者，相關(guān)科室、社康中心應(yīng)及時報告保衛(wèi)科或報當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)。醫(yī)院保衛(wèi)科必須及時介入糾紛處理，進(jìn)行全程保衛(wèi)工作，要制定出一套醫(yī)院醫(yī)療事故爭議安全保衛(wèi)規(guī)章制度，確保處理醫(yī)療事故爭議人員及相關(guān)科室、社康中心醫(yī)務(wù)人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾向時，醫(yī)院保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)干部及保安人員迅速到場維持現(xiàn)場秩序，如已出現(xiàn)或預(yù)見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，醫(yī)院保衛(wèi)科應(yīng)注意保護(hù)院方參與人的人身安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。必要時派員參與處理，堅決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頒布的《關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》。

　　第四章   獎懲制度

　　第二十九條  醫(yī)院將本預(yù)案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室、社康中心職責(zé)的條款納入其年終考評指標(biāo)，作為醫(yī)院先進(jìn)科室、先進(jìn)個人評比的重要依據(jù)。對全年無醫(yī)療缺陷、全年無醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)、科室、社康中心，可給予獎勵。凡出現(xiàn)醫(yī)療缺陷引發(fā)較大醫(yī)療事故爭議或構(gòu)成醫(yī)療事故的科室、社康中心及個人，不得參加當(dāng)年各種評比及個人晉升，并將有關(guān)資料存入人事檔案。

　　第三十條  醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，主觀上有過失，存在醫(yī)療缺陷或構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院按醫(yī)療缺陷的輕重或醫(yī)療事故的分級、主觀過失的程度分別給當(dāng)事人通報批評、警告、嚴(yán)重警告、記過、記大過、降級、降職、開除留用、開除行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷當(dāng)事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

　　第五章    附則

　　第三十一條  本預(yù)案所稱醫(yī)療事故爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧的事件。本預(yù)案所稱醫(yī)療缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。

　　第三十二條  區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局對本預(yù)案有解釋權(quán)。

　　第三十三條  本預(yù)案自印發(fā)之日起試行。本預(yù)案印發(fā)前的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)定與本預(yù)案規(guī)定不一致的，以本預(yù)案為準(zhǔn)。